Surat Keterangan Asal usul (SKAU)

                                                                                                                        SKAU

Kantor Desa/Kelurahan    : ..................................

Kecamatan                          :  ..................................

Kabupaten/Kota                  :  ..................................

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.    Nama                                           :  Cicik Agung Handayani       

2.    Tempat, Tanggal Lahir             :  Surakarta, 25 Maret 1981

3.    Warga Negara                           :  Indonesia

4.    Agama                                         :  Kristen Protestan

5.    Pekerjaan                                   :  Swasta

6.    Tempat Tinggal                          :  Ngebrusan RT 04 / II Kel. Kestalan

                                                              Kec. Banjarsari Kota Surakarta

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1.    Nama                                           :  Agus Handayani        

2.    Tempat, Tanggal Lahir             :  Surakarta,

3.    Warga Negara                           :  Indonesia

4.    Agama                                         :  Islam

5.    Pekerjaan                                   :  Swasta

6.    Tempat Tinggal                          : 

Dengan seorang wanita                :

1.    Nama                                           :  Suryani

2.    Tempat, Tanggal Lahir             :  Surakarta, 13 April 1957

3.    Warga Negara                           :  Indonesia

4.    Agama                                         :  Islam

5.    Pekerjaan                                   :  Swasta

6.    Tempat Tinggal                          : 

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                       ........................, ................................

Mengetahui Camat ........................                            Kepala Desa / Kelurahan .................

.......................................................                                ..........................................................