blangko kelengkapan lamaran RSUD

BIODATA PELAMAR PEGAWAI KONTRAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAGAS WARAS KABUPATEN KLATEN

Nama Lengkap                                :   

Tempat, Tanggal Lahir                     :   

Pendidikan                                       :   

IPK                                                  :   

Alamat                                             :   

Formasi, Nomer Urut Jabatan          :   

No. HP                                             :   

No. Telp Rumah                              :   

	PAS PHOTO BERWARNA 3 X 4		PAS PHOTO BERWARNA 3 X 4		PAS PHOTO BERWARNA 3 X 4		PAS PHOTO BERWARNA 3 X 4

 

CHECK LIST KELENGKAPAN LAMARAN

PENERIMAAN PEGAWAI KONTAK RSUD BAGAS WARAS

KABUPATEN KLATEN

TAHUN 2015

URUTKAN BEKAS SESUAI NOMOR DIBAWAH INI :

MEMENUHI SYARAT (MS)

TIDAK MEMENUHI SYARAT (TMS)

Nama Lengkap	:
Tempat, Tanggal Lahir	:
Alamat	:
No. HP	:
Formasi yang dilamar	:
No. Telp Rumah/ HP lainnya	:

No	Berkas yang dilampirkan	Ada/ tidak ada (diisi petugas)
1	Surat lamaran yang ditujukan kepada Direktur RSUD Bagas Waras kabupaten Klaten, ditulis tangan, menggunakan tinta warna hitam dan ditandatangani serta berbahasa indonesia	Ada/ tidak
2	Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) yangditempel pada lembar biodata (pas photo ditulis nama dan alamat pelamar disebaliknya);	Ada/ tidak
3	Foto copy KTP yang masih berlaku diperbesar 200 % dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/ Lurah/ pejabat setingkat tempat KTP dikeluarkan; Apabila Kepala Desa/ Lurah/ pejabat setingkat berhalangan, dapat ditandatangani oleh pejabat dibawahnya untuk atas nama Kepala Desa/ Lurah/ pejabat setingkat (tertulis a.n. Kepala Desa/Lurah/ Pejabat setingkat);	Ada/ tidak
4	Foto copy ijazah dan transkip nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/ surat keterangan lulus; Nama Sekolah/ PT/ Akademi Akreditasi : Ya/ tidak Nilai STTB/ IPK Ya/ tidak	Ada/ tidak
5	Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta warna” dari Dokter RSUD/ Pukesmas/ RS TNI/ RS POLRI;	Ada/ tidak
6	Foto copy STR, bagi pelamar Tenaga kesehatan (Jika STR dalam proses maka Surat Keterangan dikeluarkan oleh Organisasi Profesi atau MTKP (mejelis Tenaga Kesehatan Propinsi);	Ada/ tidak
7	Foto copy Surat keterangan Catatan kepolisian (SKCK) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang	Ada/ tidak
8	Surat Penyataan bermaterai Rp. 6.000 yang menyatakan : ·       Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; ·       Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pengawaiswasta; ·       Tidak berkedudukan sebagai calon/ Pegawai Negeri Sipil; ·       Bersedia bekerja full time dan bekerja shift; ·       Tidak sedang hamil selama masa kontrak; ·       Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku ·       Bersedia diberikan sanki secara hukum apabila menyampaikan berkas persyaratan yang tidak benar/ atau dipalsukan;	Ada/ tidak
9	Foto copy Surat keternagan bekerja yang dilegalisir pejabat yang berwenang; No Tempat Bekerja Tipe (coret yang tidak sesuai) Lama Bekerja Versi Fikasi Tahun Bulan 1 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak 2 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak 3 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak 4 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak 5 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak 6 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak 7 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak 8 A/B/C/D/ lainnya Ya/ Tidak	Total Bekerja di tipe A = ....... B = ....... C = ....... D = ....... E = ....... Total masa kerja .......... Tahun ....... bulan
10	Foto copy diklat/ kursus/ ketrampilan yang linier dengan formasi yang dilamar yang dilegalisir pejabat yang berwenang; No Diklat/Kursus/Keterampilan Versi Fikasi 1 Ya/ Tidak 2 Ya/ Tidak 3 Ya/ Tidak 4 Ya/ Tidak 5 Ya/ Tidak 6 Ya/ Tidak 7 Ya/ Tidak 8 Ya/ Tidak	Jumlah diklat  ...........
11	Foto copy diklat/ kursus/ keterampilan yang tidak linier dengan formasi yang dilamar yang dilegalisir pejabat yang berwenang No Diklat/Kursus/Keterampilan Versi Fikasi 1 Ya/ Tidak 2 Ya/ Tidak 3 Ya/ Tidak 4 Ya/ Tidak 5 Ya/ Tidak 6 Ya/ Tidak 7 Ya/  Tidak 8 Ya/  Tidak	Jumlah diklat ...........

		........................., ......................... 2015 Catur Agustia Ningrum
Koreksi Oleh .............................................		Input Data oleh ..................................................