surat pernyataan atas kekeliruan nama

SURAT PERNYATAAN

Syaa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               :   NINIK NURYATI

Pekerjaan         :   Mengurus Rumah Tangga

Tanggal lahir    :   07 Januari 1982

Alamat             :   Komplang RT 001 RW 028, Kel. Kadipiro, Kec. Banjarsari

                          Kota Surakarta

No. KTP           :   3372054701820004

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya :

-      Bahwa nama NINIK NURYATI yang tertulis pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluraga (KK) dan Dokumen lainnya dengan nama saya NANIK MURYATI yang tertulis pada setifikat Hak Milik No. 292, yang terletak di Desa/Kel. Genengsari, Keacamatan Kemusu, Kabupaten Boyolali adalah satu orang yang sama.

Demikian surat pernytaaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaaan dari siapapun dan dibuat atas kertas bermaterai cukup, serta aapbila pernyataan saya diatas tidak sesuai dengan kenyataan maka saya sanggup memikul tanggung jawab, serta sanggup dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Lurah Genengsari

……………………………………… Yang menyatakan : NINIK NURYATI disebut juga NANIK MURYATI