SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bernama dan bertanda tangan dibawah ini :

Nama                            :   Rumini

Tempat, tanggal lahir     :   Boyolali, 31 Desember 1960

Jenis kelamin                 :   Perempuan

Agama                          :   Islam

Pekerjaan                      :   Buruh

NIK / Nomor KTP           :   3372057112600153 / Nomor KK : 3372051303087943

Alamat                          :   Sumber Krajan RT 003 RW 001, Kel. Sumber

                                        Kec. Banjarsari, Kota Surakarta

Adalah orang tua dari :

Nama                            :   Edy Joko Santoso

Jenis Kelamin                 :   Laki-laki

Tempat, Tgl lahir            :   Surakarta, 31 Maret 1997

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan saya per bulan adalah sebesar Rp.  800.000,- (Delapan ratus ribu rupiah).

Demikian Surat Pernyataan Penghasilan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai kelengkapan administrasi untuk keperluan kelengkapan masuk ISI Surakarta.

Mengetahui, Kepala Kelurahan

Surakarta, 13 April 2016 Yang membuat pernyataan Rumini