Kantor Desa/Kelurahan : ..................................
Kecamatan : ..................................
Kabupaten/Kota : ..................................
Nomor : ....................................
Yang bertanda tangan di
bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Nama : Cicik Agung Handayani
2.
Tempat,
Tanggal Lahir : Surakarta
3.
Warga
Negara : Indonesia
4.
Agama : Kristen Protestan
5.
Pekerjaan : Swasta
6.
Tempat
Tinggal : Ngebrusan RT 04 / II Kel. Kestalan
Kec.
Banjarsari Kota Surakarta
Adalah benar anak kandung
dari pernikahan seorang pria :
1.
Nama : Agus Handayani
2.
Tempat,
Tanggal Lahir : Surakarta
3.
Warga
Negara : Indonesia
4.
Agama : Islam
5.
Pekerjaan : Swasta
6.
Tempat
Tinggal :
Dengan seorang wanita :
1.
Nama : Suryani
2.
Tempat,
Tanggal Lahir : Surakarta
3.
Warga
Negara : Indonesia
4.
Agama : Islam
5.
Pekerjaan : Swasta
6.
Tempat
Tinggal :
Demikian,
surat
........................,
................................
Mengetahui Camat
........................ Kepala
Desa / Kelurahan .................
....................................................... ..........................................................
