SURAT
PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN
PEMILIKAN/
PENGUASAAN TANAH
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : SAPTO WIYONO
Nomor
KTP :
Alamat :
2. Nama : SUKAMTA
Nomor
KTP :
Alamat :
Dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya dengan itikad baik akan
memiliki sebidang tanah Hak Milik Nomor ………../ bekas/milik adar/ yasan/ letter
C/Petuk/D/Verponding Indonesia
Nomor
……………………………………… persil …………….. Kelas ………………
Termasuk
irigasi teknis/ non teknis/ tanah kering seluas 365 m2 terletak di :
Desa/kel. :
Kecamatan :
Kabupaten :
Digunakan
untuk :
Batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
2. Tanah tersebut akan saya kuasai
melalui waris dari :
Nama :
Alamat :
3. Dengan dikuasainya tanah
tersebut tidak akan melanggar / menjadi :
a. Pemegang ha katas tanah yang
meilebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah
b. Pemegang ha katas tana hmemang
absesntee (guntai) menurut perundang-undangan yang berlaku tetapi absentee
berbatasan.
c. Bahwa tanah yang dimohon akan
saya garap dan dikerjakan sendiri dengan sebaik-baiknya
4. Apabila ternyata dikemudian
hari terbukti melanggar ketetnuan dimaksud, maka demi hukum tanah tersebut
tanah obyek landreform dan selanjtunya dapat diproses sesuai ketentuan yang
berlaku.
5. Tanah pertanian lain yang telah
dikuasai/ dimiliki :
|
No |
Letaknya |
Jenis Hak |
Luas |
Penggunaan |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
Anggota
keluarga :
|
No |
Nama |
Umur |
Hubungan |
Keterangan |
|
1 |
CATHARINA SUYATI |
67 tahun |
Anak |
|
|
2 |
SUGITA |
64 tahun |
Anak |
|
|
3 |
SAPTO WIYONO |
63 tahun |
Anak |
|
|
4 |
SUKAMTA |
57 tahun |
Anak |
|
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersesia diadakan penelitian terhadap penguasaan/ pemilikan tanah yang
saya miliki/ kuasai serta mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntu diharapan pihak-pihak yang
berwenang.
Sukoharjo,
Agustus 2023
Yang
menyatakan,
(SAPTO WIYONO) (SUKAMTA)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar