surat pernyataan tanah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :   Haryono

Tempat, Tanggal Lahir                 :   Surakarta, 06 November 1957

Pekerjaan                                  :   Tukas Las/ Pandai Besi

Alamaty                                    :   Grogolan RT 002 RW 001 Ketelan

                                                   Banjarsari, Surakarta

Menerangkan bahaw sertifikat tanah :

Hak Milik No                              :   ........., Tertanggal, ...............................

Terletak di                                 :   Sawahan, Ngemplak, Boyolali

Seluas                                       :   + 500 m²

                                                   (lebih kurang lima ratus meter persegi)

Atas Nama                                 :   Haryono

Menerangkan bahwa tanah tersebut bebas dari Proyek Jalan Tol, Apabila dikemudian hari terkena Proyek Jalan Tol Saya akan merelakan tanah tersebut dan sanggup menerima ganti rugi sesuai dengan peraturan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebnar-benarnya

Mengetahui, Kepala Desa

Boyolali, Yang menerangkan Haryono