surat pernyataan beda nama

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : 

NIK                                           : 

Tempat, Tanggal Lahir         : 

Jenis Kelamin                        : 

Alamat                                     : 

 

 

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum dalam :

 

Kartu Tanda Penduduk dengan nama     :

SK Pensiun dengan nama                         :

 

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang tercatat didalam kartu Tanda Penduduk dengan SK Pensiun.

Jika dikemudian hari surat keterangan ini ditemukan pelanggaran hukum, maka saya siap mempertanggungjawabkannya.

 

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

Surakarta,    September 2022

Hormat saya,

 

 

 

 

(                             )

 

 

Mengetahui,

 

 

 

 

                                   

surat keterangan domisili

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :                                  

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                            :                                                                              

NIK                               :                                                                              

Pekerjaan                       :                                                                              

Jabatan Ketua                 :   RT : ........... RW : ................

                                        Kelurahan : .........................................................                      Kecamatan :                                  

                                        Kota/Kabupaten : ................................................

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tersebut dibawah ini :

Nama                            :                                                                            

NIK                               :                                                                            

No. KK                           :                                                                           

Tempat/ Tanggal Lahir      :                                                                            

Pekerjaan                       :                                                                           

Alamat                           :                                                                            

                                                                                                                

 

Benar-benar berdomisli di wilayah RT, dan surat keterangan ini dibuat sebagai keterangan domisili.

Alamat                           :                                                                           

                                                                                                                

Jumlah Jiwa                    :                                                                           

 

Demikian pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku

 

Pemohon,       ( ................................. )

....................., tanggal........................... Yang memberi keterangan Ketua RT ...../ RW .....       ( ..................................... )

 

Mengetahui,

Ketua RW......

 

 

 

( ................................ )

 

NB :

v  Untuk rumah tangga dilampiri Fotocopy E-KTP + KK

v  Form setelah diisi dan difotocopy rangkap 2

Surat Keterangan Kepemilikan Tanah

 

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN WIROSARI

DESA KARANGASEM

 

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor :  ............................................

 

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................... Kec. .................... Kab./Kota ……………………..menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat pada tanggal ....................... (terlampir) oleh:

Nama               :                                                                          

Umur               :                                                                          

Pekerjaan          :                                                                          

Alamat             :                                                                          

                                                                                                 

Bahwa setelah dicocokkan dengan buku Register Desa ......................., maka tanah dengan SPPT PBB No. ........................ Atas nama ............................ dengan luas …….. (H.a) yang terletak di ................................. Desa…………….………………….  Kec………………………………….  Kab/Kota……………………….. dengan batas-batas sebagai berikut :

 

Utara               :                                                                          

Selatan             :                                                                          

Timur               :                                                                          

Barat                :                                                                          

 

Adalah benar bekas milik ............................................ yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami bahwa :

 

1.    Tanah Tersebut Tidak Dalam Sengketa

2.    Tanah Tersebut Tidak Pernah Diperjual Belikan / Dihibahkan

3.    Tanah Tersebut Tidak Dibebani Suatu Hak Jaminan.

4.    Tanah Tersebut Belum Bersertifikat

 

Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Registrasi No   : ………………………

Tanggal          : ………………………

 

Grobogan, …………………….. 2022

Kepala Desa ………………………

 

 

 

 

……………………………………………….

 

Mengetahui

Camat .........................

 

 

 

 

                                

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :                                  

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                            :                                                                              

NIK                               :                                                                              

Pekerjaan                       :                                                                              

Jabatan Ketua                 :   RT : ........... RW : ................

                                        Kelurahan : .........................................................                                                           Kecamatan :                                  

                                        Kota/Kabupaten : ................................................

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tersebut dibawah ini :

Nama                            :                                                                            

NIK                               :                                                                            

No. KK                           :                                                                           

Tempat/ Tanggal Lahir      :                                                                            

Pekerjaan                       :                                                                           

Alamat                           :                                                                            

                                                                                                                

 

Benar-benar berdomisli di wilayah RT, dan surat keterangan ini dibuat sebagai keterangan domisili.

Alamat                           :                                                                           

                                                                                                                

Jumlah Jiwa                    :                                                                           

 

Demikian pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku

 

Pemohon,       ( ................................. )

....................., tanggal........................... Yang memberi keterangan Ketua RT ...../ RW .....       ( ..................................... )

 

Mengetahui,

Ketua RW......

 

 

 

( ................................ )

 

NB :

v  Untuk rumah tangga dilampiri Fotocopy E-KTP + KK

v  Form setelah diisi dan difotocopy rangkap 2

SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB

SURAT KUASA

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    :                                                                                     

NIK                                      :                                                                                     

Alamat                                 :                                                                                     

                                                                                                                                   

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

 

Memberikan kuasa penuh kepada :

 Nama                                    :                                                                                     

NIK                                      :                                                                                     

Alamat                                 :                                                                                     

                                                                                                                                   

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

 

Untuk Pengambilan ……………..

Atas kendaraan dengan rincian :

Jenis kendaraan                    :                                                                                     

Nomor Kendaraan               :                                                                                     

Warna Kendaraan                :                                                                                     

No. Mesin                            :                                                                                     

Tempat Pengambilan            :                                                                                     

 

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

 

Pemberi Kuasa     (                                             )

Surakarta,...…………………    Penerima Kuasa     (                                       )