Jumat, 13 Januari 2023

surat keterangan domisili

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :                                  

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                            :                                                                              

NIK                               :                                                                              

Pekerjaan                       :                                                                              

Jabatan Ketua                 :   RT : ........... RW : ................

                                        Kelurahan : .........................................................                      Kecamatan :                                  

                                        Kota/Kabupaten : ................................................

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tersebut dibawah ini :

Nama                            :                                                                            

NIK                               :                                                                            

No. KK                           :                                                                           

Tempat/ Tanggal Lahir      :                                                                            

Pekerjaan                       :                                                                           

Alamat                           :                                                                            

                                                                                                                

 

Benar-benar berdomisli di wilayah RT, dan surat keterangan ini dibuat sebagai keterangan domisili.

Alamat                           :                                                                           

                                                                                                                

Jumlah Jiwa                    :                                                                           

 

Demikian pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku

 

 

 

Pemohon,

 

 

 

( ................................. )

 

....................., tanggal...........................

Yang memberi keterangan

Ketua RT ...../ RW .....

 

 

 

( ..................................... )

 

Mengetahui,

Ketua RW......

 

 

 

( ................................ )

 

NB :

v  Untuk rumah tangga dilampiri Fotocopy E-KTP + KK

v  Form setelah diisi dan difotocopy rangkap 2

Tidak ada komentar:

Posting Komentar