SURAT PERNYATAAN
KESAKSIAN KEMATIAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Telah meninggal
dunia pada hari/ tanggal .................................
Di
.................................
Dengan
diketahui saksi-saksi
SAKSI I (KETUA RT)
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
SAKSI II (KETUA RW)
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bertanggung jawab dengan segala akibat hukumnya.
|
|
|
Surakarta,
Yang
membuat pernyataan Materai 6000 (
............................................. ) |
|
Saksi I ( ........................................ ) Ketua RT |
|
Saksi II ( ...................................... ) Ketua RW |
|
|
Mengetahui Kepala Kelurahan : |
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar