surat pernyataan beda nama

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : 

NIK                                           : 

Tempat, Tanggal Lahir         : 

Jenis Kelamin                        : 

Alamat                                     : 

 

 

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum dalam :

 

Kartu Tanda Penduduk dengan nama     :

SK Pensiun dengan nama                         :

 

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang tercatat didalam kartu Tanda Penduduk dengan SK Pensiun.

Jika dikemudian hari surat keterangan ini ditemukan pelanggaran hukum, maka saya siap mempertanggungjawabkannya.

 

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

 

Surakarta,    September 2022

Hormat saya,

 

 

 

 

(                             )

 

 

Mengetahui,