Yang bertandatangan
dibawah ini kami :
Nama :
TTL :
Warga Negara :
Agama :
Alamat :
Selanjutnya disebut
Pihak I
Nama :
TTL :
Warga Negara :
Agama :
Alamat :
Selanjutnya disebut
Pihak II
Dengan ini menyatakan
bahwa kami (Pihak I dan Pihak II) telah sepakat untuk mengakhiri ikatan Suami
Istri atau melakukan perceraian, Adapun hal-hal yang menyebabkan sebagai
berikut :
v Tidak mampu untuk memberi nafkah lahir dan batin
v Sebelumnya sudah melakukan pisah ranjang 4 tahun,
tetapi tidak dapat menemukan penyelesaian untuk damai.
v Tidak adanya kecocokan pemikiran, prinsip dan paham
antara kami berdua.
Demikian surat ini kami
buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.
|
Pihak
II
...........................
|
|
Yang
Membuat
Pihak
I
....................................
|
|
Ketua
RW 01
( )
|
Mengetahui,
|
Ketua
RT 01 RW 01
(
)
|
