Surat Pernyataan Cerai

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama                            :   

TTL                               :    

Warga Negara               :   

Agama                          :    

Alamat                          : 

                                         

Selanjutnya disebut Pihak I

Nama                            :    

TTL                               :   

Warga Negara               :    

Agama                          :   

Alamat                          :    

                                          

Selanjutnya disebut Pihak II

Dengan ini menyatakan bahwa kami (Pihak I dan Pihak II) telah sepakat untuk mengakhiri ikatan Suami Istri atau melakukan perceraian, Adapun hal-hal yang menyebabkan sebagai berikut :

v  Tidak mampu untuk memberi nafkah lahir dan batin

v  Sebelumnya sudah melakukan pisah ranjang 4 tahun, tetapi tidak dapat menemukan penyelesaian untuk damai.

v  Tidak adanya kecocokan pemikiran, prinsip dan paham antara kami berdua.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.

Pihak II ...........................		Yang Membuat Pihak I ....................................
Ketua RW 01 (                                   )	Mengetahui,	Ketua RT 01 RW 01 (                                    )