Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
No.
Polis :
Alamat :
No.
Telp :
Menyatakan akan menutup
asuransi beasiswa anak saya dikarenakan keuangan keluarga baru tidak stabil,
nanti setelah klaim penutupannya cair dan dikirim kerekening saya, saya akan
segera melunasi dan mengembalikan dana yang kemarin untuk menghandle beasiswa
anak saya selama 3 periode beserta dendanya dengan rincian sebagai berikut :
Premi
3 periode @ Rp. 286.600 = Rp. 859.980,-
Denda = Rp. 35.000,-
Total = Rp. 894.980,-
Saya akan memberikan
dana itu kepada petugas bumi putra
Nama :
Alamat :
No.
Lisensi :
Demikian surat
perjanjian saya buat dengan kesepakatan dan tanggungjawab yang
sedalam-dalamnya. terima kasih
|
Petugas
......................................................
|
|
Surakarta, Februari 2016
Hormat
saya
...................................................
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar