SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah
ini, saya :
Nama : Catur Agustia Ningrum
Tempat,
Tanggal Lahir : Surakarta, 15 Agustus 1992
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Gedong RT 03 RW II Banyuanyar
Banjarsari,
Surakarta
Nama
& Kode Jabatan : Perawat Umum & A11
Menyatakan bahwa saya :
1.
Tidak
pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena suatu tindakan pidana kejahatan;
2.
Tidak
pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil atau diberhentikan tidak hormat
sebagai pegawai swasta;
3.
Bersedia
bekerja full time dan bekerja shift;
4.
Tidak
sedang hamil selama masa kontrak;
5.
Bersedia
diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku;
6.
Bersedia
diberikan sanksi secara hukum apabila menyampaikan berkas pernyaratan yang tidak
benar/ dipalsukan;
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari
pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Surakarta, ……………………..
2015
Catur Agustia
Ningrum
