mydocuments: Surat Keterangan Tentang Orang Tua (SKOT)

SKOT

Kantor Desa/Kelurahan : ..................................

Kecamatan : ..................................

Kabupaten/Kota : ..................................

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Agus Handayani

2. Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta,

3. Warga Negara :

Indonesia

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Swasta

6. Tempat Tinggal :

1. Nama : Suryani

2. Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 13 April 1957

3. Warga Negara :

Indonesia

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Swasta

6. Tempat Tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama : Cicik Agung Handayani

2. Tempat, Tanggal Lahir : Surakarta, 25 Maret 1981

3. Warga Negara : Indonesia

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Agama : Kristen Protestan

6. Pekerjaan : Swasta

7. Tempat Tinggal : Ngebrusan RT 04 / II Kel. Kestalan

Kec. Banjarsari Kota Surakarta

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

........................, ................................

Mengetahui Camat ........................ Kepala Desa / Kelurahan .................

....................................................... ..........................................................

Senin, 25 Juli 2016