SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLA DAN
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
(NAMA KEGIATAN/
USAHA)
Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
v
Nama :
v Jabatan : Pemilik / Penanggungjawab Usaha
v Alamat : Jl. ..................................., Kel
..........................., Kec.....................
Surakarta
v
Nomor
Telp. :
Selaku
Penanggungjawab tas Pengelola lingkungan dari :
v
Nama
Perusaahan/ Usaha :
v Alamat Perusahaan/Usaha : Jl.
..................................., Kel ...........................,
Kec.....................
Surakarta
v Jenis Usaha/
Sifat usaha :
v
Kapasitas :
Dengan
dampak lingkungan yang terjadi berupa :
Ø Pada saat
kegiatan pasca kontruksi/ operasional :
o
Munculnya
timbulan sampah dari aktifitas operasional usaha/ kegiatan
o
Menurunnya
kualitas air tanah karena limbah cair yang dihasilkan dari aktifitas kegiatan/
usaha
o
Berkurannya
ruang terbuka hijau karena penggunaan lahan untuk pembangunan kegiatan/ usaha
o
Kemacatan
jalan
o
Keamanan
lingkungan
o
Bahaya
kebakaran akibat dari aktifitas kegiatan/ usaha atau hubungan pendek arus
listrik
Merencanakan
untuk melakukan pengolaan dan pmantauan dampak lingkungan melalui :
Ø Pada saat
kegiatan pasca kontruksi :
o
Akan
mengelola sampah yang dihasilkan dari kegiatan/ usaha dengan melakukan upaya
pengurangan dan penaganan sampah dengan prinsip-prinsi 3 R (reduce, reuse dan
recycle). Menyediakan tempat sampah yang terpilah antara sampah organik dan
anorganik. Berkoodinasi dengan petugas kebersihan dari kelurahan/ Dinas Kebersihan
dan Pertamanan Kota Surakata dalam pengelola lebih lanjut sampah yang
dihasilkan
o
Akan
membuat septic tank yang memadai dan memenuhi kaidah lingkungan kesehatan
masyarakat atau menyalurkan kepengeolahan air limbah terpadu interceptor kota
yang dikelola PDAm untuk pengelolaan limbah cair dfomestik yang dihasilkan
o
Akan
mentaati arahan pemanfaatan ruang dan akan menanam tanaman pohon penghijauan
serta membuat sumur resapan untuk mengendalian air limpasan (Run off) air hujan
dan mendukung sistem drainase
o
Memasang
rambu-rambu pada jarak tertentyu sebelum dilokasi
o
Akan
menjadi hubungan baik dengan masyarakat sekitar dan ikut berpartisipasi dalam
kegiatan untuk kepentingan lingkungan dan masyarakat sekitar
o
Mamasang
alat Pemadam Api Ringan (APR)
Pada
prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh
pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut diatas, dan
bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
Surakarta, 20....
Yang
menyatakan,
(
)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
Nomor
Bukti penerimaan oleh Instansi LH
|
/ SPPL/ /20 ....
|
|
Tanggal
:
|
/ SPPL/ 20 ....
|
|
Penerima
:
|
|
