contoh surat keterangan warisan

SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris Almarhum Mudimin Minto Rejo dan disaksikan oleh 2 saksi :

1.        Nama            :    Bambang Tugimin

Umur            :    58 tahun

Alamat          :    Ngerangan RT 004 RW 003, Gawanan, Colomadu, Karanganyar

2.        Nama            :    Saryadi

Umur            :    44 tahun

Alamat          :    Ngerangan RT 004 RW 003, Gawanan, Colomadu, Karanganyar

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan diangkat sumpah bahwa Alm. Mudimin Minto Rejo  tempat tinggal terakhir di Ngerangan RT 004 RW 003, Gawanan, Colomadu, Karanganyar, pada tanggal  24 April 2017 telah meninggal dunia dari perkawinannya dengan isteri Almh. Rajiyem telah meninggal dunia pada tanggal 03 Januari 2011 telah dilahirkan dan kini masih hidup 4 (empat) orang anak yaitu :

1.    Sarmiyati, Umur : 51 th, Pekerjaan : Ibu rumah tangga, Alamat : Ngemplak RT 01/01 Mayang, Gatak, Sukoharjo

2.    Surachmi, Umur : 47 th, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat Gawanan RT 04/03 Gawanan, Karanganyar

3.    Sri Lestari, Umur : 43 th, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat Ngerangan RT 04/03 Gawanan, Karanganyar

4.    Mulyani, Umur : 38 th, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Piji RT 02/ 04 Sraten, Gatak, Sukoharjo

Demikian kami isteri/ suami**) dan ke 4 (empat) orang anak yang masih hidup adalah satu-satunya ahli waris mendiang Mudimin Minto Rejo dan Rajiyem.

…………………………. Tgl. : …………………….

Para ahli waris tersebut : Nama

Tanda tangan cap jempol

1.      Isteri/ Suami **) 2.      Anak ke 1 3.      Anak ke 2 4.      Anak ke 3 5.      Anak ke 4

: ................................... : Sarmiyati : Surachmi : Sri Lestari : Mulyani

(1) ................................ (3) ................................ (5) ................................

(2) ................................ (4) ................................

Saksi 1 ( Bambang Tugimin ) Nomor : 594.3/            /20, tgl ……………… Dikuatkan Oleh Kami, Camat Kep./ Kecamatan : ………………….. ( ………………………… ) NIP .

Saksi 2 ( Saryadi ) Nomor : 594.3/            /20, tgl ……………… Dikuatkan Oleh Kami, Kep. Desa./ Kelurahan **) : ………………….….. ( ………………………… ) NIP .

Keterangan :

#) Foto copy surat kematian harus dilampirkan

*) Disisi alamat dengan lengkap

**) Coret yang tidak diperlukan