Laporan pertanggungjawaban hibah WPA (Warga Peduli Aids)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN HIBAH

KEPADA WPA / WARGA PEDULI AIDS

TAHUN 2013

 

Nama Penerima Bantuan    :  WPA

Jenis Bantuan                      :  Hibah

Peruntukan                          :  Bantuan Kegiatan

Alamat                                 :  Jln. Letjen S. Parman No. 133

                                                 Telp. (0271) 656979 /

                                                 Hp. : 08213376558

SURAKARTA

WPA

“WARGA PEDULI AIDS”

Sekretariat : Jln. Letjen S. Parman No. 133,

 Kelurahan Kestalan, Kecamatan Banjarsari, Kota Surakarta

 Telp. (0271) 656979 / Hp. : 08213376558

 

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH

Bulan Juni sampai dengan Bulan Desember

Tahun 2013

No	Tanggal	Uraian	Anggaran	Penerimaan	Pengeluaran	Saldo
1	20/06/2013	Bayar Biaya Sosialisasi HIV / AIDS	3.000.000	3.000.000	3.000.000	0
2	22/09/2013	Bayar Penyuluhan HIV / AIDS (Karang Taruna)	3.000.000	3.000.000	3.000.000	0
3	25/09/2013	Bayar Kegiatan Belajar Bersama	3.000.000	3.000.000	3.000.000	0
4	20/12/2013	Bayar Kegiatan Koordinasi dan Mobilisasi IMS dan VCT	6.000.000	6.000.000	6.000.000	0
	Jumlah		15.000.000	15.000.000	15.000.000	0

Ketua B. Budi Susetyo, SH

Sekretaris Bambang HW

WPA

“WARGA PEDULI AIDS”

Sekretariat : Jln. Letjen S. Parman No. 133,

 Kelurahan Kestalan, Kecamatan Banjarsari, Kota Surakarta

 Telp. (0271) 656979 / Hp. : 08213376558

 

                                                                    Surakarta, 30 Desember 2013

Nomor      :                                                    Kepada Yth. :

Lampiran  :                                                    Walikota Surakarta

Perihal      :   Laporan Pertanggungjawaban       cq. Kepala Bapermas, PP, PA dan KB

                   Dana Hibah                                 Di Surakarta

                  

Dengan ini kami Warga Pedulia HIV / AIDS ( WPA ) sesuai dengan Keputusan Walikota Surakarta menyampaikan Laporan Pertanggung jawaban atas Penggunaan Dana Hibah yang diterima dari APBD Kota Surakarta Tahun Anggaran 2013 sebesar Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah), yang meliputi :

a.         Laporan Realisasi Penggunaan Dana Hibah

b.        Surat Pernyataan Tanggungjawab Penggunaan Dana Hibah

Demikian Surat Pertanggungjawaban ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Ketua B. Budi Susetyo, SH

Mengetahui,

Sekretaris Bambang HW

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                      :   B. Budi Susetya, SH.

No. Identitas KTP     :   

Alamat                    :   

Jabatan                   :   Ketua Warga Peduli HIV / AIDS ( WPA ) Kel. Kestalan

Bertindak untuk

Dan atas nama         :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya sebagai penerima Dana Hibah telah menggunakan Dana Hibah tersebut sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Walikota Surakarta Nomor : 900/8.I/I/2013 tanggal 04 Maret 2013 tentang Pedoman Pemberian Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Surakarta dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta Saya bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan Dana Hibah dimaksud .

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka Saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 30 Desember 2013

Ketua,

B. Budi Susetya, SH.