mydocuments: Permohonan Menjadi PAI Non PNS Tahun 2017

Form 1

.................,............. Oktober 2016

Perihal : permohonan Menjadi PAI Non PNS Tahun 2017

Kepada Yth.

Kepala Kantor Kementrian Agama

Kabupaten/Kota ..................

Up. Kepala Seksi Bimas Islam

.........................................................

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pantuluh Agama Islam Non PNS (PAI Non PNS) Tahun 2017 di lingkungan kantor Kementrian Gama Kabupaten/Kota ................... dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang disyaratkan.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami lampirkan :

1. Curriculum vitae/ biodata
2. Fotocopi ijazah terakhir dan Transkip nilai yang dilegalisir
3. Fotocopi KTP dan KK sesuai domisili
4. Pas Photo ukuran 3 x 4 = 4 lembar
5. Surat Keputusan (SK) aktif dalam organisasi keagamaan/ kemasyarakatan
6. Surat Keterangan kesehatan/ dokter
7. Surat pernyataan bukan anggota atau pengurus organsiasi terlarang
8. Surat pernyataan bukan pengurus partai politik
9. Surat pernyataan bukan sebagai pegawai Honorer yang dibiayai oleh APBN/ APBD
10. Surat pernyataan bukan pensiunan PNS/BUMN
11. Surat rekomendasi dai MUI Kecamatan
12. Surat rekomendasi dari Pokjaluh Kabupaten / kota
13. Dan persyaratan lainnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

.................................

Form II

BIODATA CALON PENYULUH AGAM SILAM NON PNS (PAI NON PNS) KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA ................ TAHUN 2017

1. Nama Lengkap : ...................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................

3. Jenis Kelamin : ..................................................................................

4. Pendidikan terakhir : ...................................................................................

5. Alamat Lengkap

o Lingkungan/Dusun : ......................................................................................

o RT/ RW : ....................................................................................

o Desa/Kelurahan : ......................................................................................

o Kecamatan : ......................................................................................

o Kabupaten/Kota : ......................................................................................

6. No. HP : ..................................................................................

7. Status Perkawinan : Kawin/Belum kawin *)

8. Pengalaman organisasi :

9. Honor formal lain yang diterima sebagai guru honorer atau lainnya :

a. Rp............................... (APBM/APBD)

b. Rp............................... (APBM/APBD)

c. Rp............................... (APBM/APBD)

.........................., ........... Oktober 2016

Yang bersangkutan

......................................

Catatan :

1. Nama dan identitas lainnya harus sesuai dengan ijazah/KTP/KK/Rekening Bank

2. Coret yang tidak perlu *)

Pas photo 3 x 4

Form III

KOP SURAT Majelis TAKLIM/ MASJID/MUSHOLA ........................................

Desa/ Kelurahan ............. Kecamatan................ Kabupaten/Kota ......................................

Alamat : ............................................ No. Telp : ..................................

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor : ............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................

Jabatan : Ketua MT/Masjid/Mushola

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................

Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut diatas, melaksanakan kegiatan bimbingan penyuluhan agama dan pembangunan pada masyarakat, melalui ;

1. Majelis Takim........................................................ RT .................... RW ..............

2. Masjid/Musholla.................................................... RT .................... RW ..............

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiamana mestinya.

................................. ,.............................. 2016

Mengetahui :

Ketua MT/Masjid/Mushola

...........................................

Form IV

KOP SURAT KELOMPOK KERJA PENYULUH (POKJALUH)

KABUPATEN/ KOTA ......................................

Alamat : ...................................................... No. Telp . .............................

SURAT REKOMENDASI

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................

Jabatan : Ketua POKJALUH

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................

Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

Adalah Penyuluha gama silam/tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangunan ditengah masyarakat. Oleh karena itu, kami mendukung penyuluhan agama islam/tokoh/ pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekrutmen Penyuluhan Agama Islam Non PNS Tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

.............................., ....... Oktober 2016

Ketua

.........................................

Form V

KOP SURAT MAJELIS ULAMA INDONESIA (MUI)

Kecamatan .......................... Kabupaten/Kota .....................................

Alamat : ..................................... No. Telp ........................................

SURAT REKOMENDASI

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................

Jabatan : Ketua MUI

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

Menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................

Pendidikan terakhir : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

...............................................................................

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam bidang dakwah dan pembangun ditengah masyrakat. Oleh karena itu, kami mendukung tokoh/ pemuka agama tersebut untuk mengikuti Rekruitmen Penyuluh Agama Islam Non PNS tahun 2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., ......... Oktober 2016

Ketua

...................................

*) Catatan ; Form V ini hanya untuk tokoh/ pemuka agama yang diusulkan sebagai calon PAI Non PNS

Form VI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl Lahir :

Alamat :

Adalah calon peserta seleksi Penyuluh Agama Islam Non PNS Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sunggh sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di wilayah kerja Kabupaten/ kota ....................... dengan sasaran bimbingan dan penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman kerja Penyuluh Agama Islam Non PNS, apabila lulus Seleksi PAI Non PNS

2. Bersedai mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki diwilayah kerja/ sasaran binaan penyuluhan.

3. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Islam Non PNS di lingkungan kantor Kementrian Agama Kabupaten/ Kota ...................., apabila terbukti :

a. Melakukan tindakan tercela

b. Sebagai anggota atau pengurus organisasi terlarang

c. Sebagai pengurus partai politik

d. Duplikasi sebagai pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD

e. Sebagai pensisunan PNS/ BUMN

4. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ..........................................

Pada tanggal : ................................................. 2016

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.............................................

mydocuments

Selasa, 25 Oktober 2016

Permohonan Menjadi PAI Non PNS Tahun 2017

Tidak ada komentar:

Posting Komentar