SURAT KETERANGAN DOMISILI

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :                                  

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                            :                                                                              

NIK                               :                                                                              

Pekerjaan                       :                                                                              

Jabatan Ketua                 :   RT : ........... RW : ................

                                        Kelurahan : .........................................................                                                           Kecamatan :                                  

                                        Kota/Kabupaten : ................................................

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tersebut dibawah ini :

Nama                            :                                                                            

NIK                               :                                                                            

No. KK                           :                                                                           

Tempat/ Tanggal Lahir      :                                                                            

Pekerjaan                       :                                                                           

Alamat                           :                                                                            

                                                                                                                

 

Benar-benar berdomisli di wilayah RT, dan surat keterangan ini dibuat sebagai keterangan domisili.

Alamat                           :                                                                           

                                                                                                                

Jumlah Jiwa                    :                                                                           

 

Demikian pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku

 

Pemohon,       ( ................................. )

....................., tanggal........................... Yang memberi keterangan Ketua RT ...../ RW .....       ( ..................................... )

 

Mengetahui,

Ketua RW......

 

 

 

( ................................ )

 

NB :

v  Untuk rumah tangga dilampiri Fotocopy E-KTP + KK

v  Form setelah diisi dan difotocopy rangkap 2

SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB

SURAT KUASA

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                    :                                                                                     

NIK                                      :                                                                                     

Alamat                                 :                                                                                     

                                                                                                                                   

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

 

Memberikan kuasa penuh kepada :

 Nama                                    :                                                                                     

NIK                                      :                                                                                     

Alamat                                 :                                                                                     

                                                                                                                                   

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

 

Untuk Pengambilan ……………..

Atas kendaraan dengan rincian :

Jenis kendaraan                    :                                                                                     

Nomor Kendaraan               :                                                                                     

Warna Kendaraan                :                                                                                     

No. Mesin                            :                                                                                     

Tempat Pengambilan            :                                                                                     

 

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

 

Pemberi Kuasa     (                                             )

Surakarta,...…………………    Penerima Kuasa     (                                       )

SURAT KUASA WALI NIKAH

 

SURAT KUASA WALI NIKAH

 

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama                                   :    -

Tempat, Tanggal Lahir        :    -

Agama                                 :    -

Pekerjaan                             :    -

Alamat                                 :    -

                                            

Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N :

Nama                                   :   

NIP                                      :   

Tempat, Tanggal Lahir        :   

Agama                                 :   

Pekerjaan                             :   

Alamat                                 :

 

Untuk menikahkan anak perempuan saya yaitu :

Nama                                   :    -

Jenis Kelamin                      :    -

Tempat, Tanggal Lahir        :    -

Agama                                 :    -

Pekerjaan                             :    -

Alamat                                 :   

Binti                                     :    -

Status                                   :    -

 

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak lain.

 

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan  untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Pemberi Kuasa       ISHARYANTO

Surakarta,                                2020 Penerima Kuasa ( Petugas P3N atau KUA )         ________________________