SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Jabatan
Ketua : RT : ........... RW
: ................
Kelurahan
: ......................................................... Kecamatan
:
Kota/Kabupaten
: ................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
tersebut dibawah ini :
Nama :
NIK :
No.
KK :
Tempat/
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar-benar berdomisli
di wilayah RT, dan surat keterangan ini dibuat sebagai keterangan domisili.
Alamat :
Jumlah
Jiwa :
Demikian pernyataan
ini dibuat dan apabila dikemudian hari tidak benar, saya sanggup dituntut
sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku
|
Pemohon, (
................................. ) |
|
.....................,
tanggal........................... Yang
memberi keterangan Ketua
RT ...../ RW ..... (
..................................... ) |
Mengetahui,
Ketua RW......
(
................................ )
NB :
v
Untuk
rumah tangga dilampiri Fotocopy E-KTP + KK
v
Form
setelah diisi dan difotocopy rangkap 2
